ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9107

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมโครงการพัฒนาศูนย์สุขภาพชุมชนสู่การรับรองคุณภาพมาตรฐาน HCA มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2550 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 16-02-2550 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางผ่องใส เจนศุภการ 2. พญ.เบญจวรรณ ธรรมปัญญาวัฒน์ 3. นางเนตรวิไล พิทูลทอง

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน