ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9116

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.เกาะสีชัง

เพื่อ --ประชุม HNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2550 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 21-02-2550 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมถวิล ทาหอม 2. นางฉัตรกุล แก้วพรหม 3. พญ.เบญจวรรณ ธรรมปัญญวัฒน์

4. ทญ.อัมภิกาโอวาทวรกิจ 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน