ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9122

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดทรงเมตตา

เพื่อ --ออกหน่วยปฐม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-02-2550 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาลออกหน่วย 1 คน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน