ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9166

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศสช.กม.1

เพื่อ --เป็นวิทยากรสอนผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-02-2550 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 23-02-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน