ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9222

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กีฬา จ.จันทบุรี

เพื่อ -- มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-02-2550 เวลา 05.30 ถึงวันที่ 28-02-2550 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน