ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9253

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1256 ต. สัตหีบ

เพื่อ --สำรวจแฟ้มครอบครัว มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 09-03-2550 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 14-03-2550 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ ดวงประทุม 2. กาญจนา อุดมสุข 3. ภัทราภรณ์ เฉตวงษ์

4. สุรี ยวง ลำใย 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน