ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9257

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมHNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 09-03-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-03-2550 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมถวิล ทาหอม 2. พญ.เบญจวรรณ ธรรมปัญญวัฒน์ 3. นางฉัตรกุล มณีพรหม

4. ทพญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน