ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9303

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อำเภอ สัตหีบ หมู่ 1,2,5,6

เพื่อ --ออกทำ FF และเยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 15-03-2550 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 05-04-2550 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำไย 2. เดือนนภา อินยิ้ม 3. ภัทราภรณ์ เฉตวงษ์

4. มณฑาทิพย์ สังซา 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน