ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9371

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อภัยภูเบศร์ จ.ปราจีนบุรี

เพื่อ -- หมายเหตุ ขึ้นที่ สสอ.สัตหีบ พขร.นายเสมัยร สว่างศรี มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 27-03-2550 เวลา 05.15 ถึงวันที่ 29-03-2550 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน