ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9390

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมจัดทำแผนปฏิบัติงานพัฒนาคุณภาพการพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-03-2550 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 03-04-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธชชล สินธุวรการ 2. นางผ่องใส เจนศุภการ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน