เลขที่ขอ
9456
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ร.พ.ชลบุรี
เพื่อ
--ประชุมวิชาการ
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
10-04-2550
เวลา
07.30
ถึงวันที่
18-05-2550
เวลา
17.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
คุณโสภา 2.
คุณอัจฉรา 3.
คุณสใจตร
4.
คุณวันเพ็ญ 5.
พนักงานขับรถ
00127
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
