ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9492

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6

เพื่อ --เยี่ยมบ้านHHC มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-04-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 15-05-2550 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางมณฑาทิพย์ สังซา 3. นางภัทราภรณ์ เฉตวงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน