ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9504

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-04-2550 เวลา 19.30 ถึงวันที่ 18-04-2550 เวลา 21.45

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนทร 2. ญาตินางสุนทร 3. กัญญา ปานสุวรรณ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน