ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9548

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต. พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกชุมชนและเยี่ยมแหล่ง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 27-04-2550 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 03-05-2550 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน