ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9569

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมงานคัดกรองผู้ประกันตน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 03-05-2550 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 04-05-2550 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นุชนภาภรณ์ 2. กาญจนา ศ. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน