ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9620

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ช่องแสมสาร,ภัณฑุปกร

เพื่อ --ซื้อของ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-05-2550 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 09-05-2550 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน