ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9623

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลวัดญาณฯ

เพื่อ --ขอยืมยา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-05-2550 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 09-05-2550 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาย ศิขรินทร์ ผ่องผิวเผือก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน