ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9629

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อ่าวอุดม

เพื่อ --ไปต่อรถ รพ.อ่าวอุดม เพื่อประชุมที่ กรุงเทพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-05-2550 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 2. นางมนัสวี ยอดบุตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน