เลขที่ขอ
9641
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
หมู่1256 ตำบลสัตหีบ
เพื่อ
--เยี่ยมบ้าน สำรวจข้อมูลครัวเรือน
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
15-05-2550
เวลา
08.00
ถึงวันที่
25-05-2550
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
อัจฉรา วัชราสิน
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางกาญจนา อุดมสุข 2.
นางเดือนนภา อินยิ้ม 3.
นางขนิษฐา สีหวงษ์
4.
นางสุรี ยวงลำใย 5.
พนักงานขับรถ
วีระชัย เกตุมุติ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
