ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9643

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบางเสร่

เพื่อ --ออกหน่วยร่วมกับเทศบาลบางเสร่ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 16-05-2550 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 30-05-2550 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล 2 2. แพทย์ 1 3. เภสัช 1

4. ทันตกรรม 2 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน