ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9650

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.เขาคันธมาทน์,ศสช.บางเสร่,นาจอมเทียน

เพื่อ --สอนการช่วยฟื้นคืนชีพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-05-2550 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 05-06-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อัจฉรา วัชราสิน 2. โสภา พันธุ์สาคร 3. สสอ.1คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน