ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9667

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.บ้านโค้งวันเพ็ญ ( ไปส่งและไปรับกลับค่ะ )

เพื่อ --ติดตาม /นิเทศงาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-05-2550 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 28-05-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน