ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9694

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ -4 ที่งานพยาธิ รพศ.ชลบุรี-ส่ง CD มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2550 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 01-06-2550 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน