ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9715

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านขลอด

เพื่อ --ตรวจฟันเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-06-2550 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 08-06-2550 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน