ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9741

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดนาจอมเทียน

เพื่อ --ออกหน่วยเคลื่อนที่บริการเคลือบหลุมร่องฟัน (ขนเครื่องมือกลับโรงพยาบาล) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-06-2550 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 19-06-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พรศิริ พัฒนมณี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน