ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9773

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชุมชนซอยร่มฤดี

เพื่อ --ออกหน่วยรักษาพยาบาลร่วมกับเทศบาลเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 19-06-2550 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 20-06-2550 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนราพร 2. นางมัตติ่น 3. นางหทัยรัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน