ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9797

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.พานทอง

เพื่อ --ประชุม HNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 27-06-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-07-2550 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.ญ.เบญจวรรณ ธรรมปัญญวัฒน์ 2. ทญ.อัมพิกา โอวาทวรกิจ 3. นางสมถวิล ทาหอม

4. ภญ.ฉัตรกุล มณีพรหม 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน