ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9822

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชบ

เพื่อ --เปิดซองครุภัณฑ์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-07-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ราเมศร์ อำไพพิศ 2. นางธนัญญา ทองปั้น 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน