ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9850

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU บางเสร่ โรงเรียนณัฏฐเวศม์ โรงเรียนบ้านอำเภอ

เพื่อ --บริการเคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-07-2550 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 12-07-2550 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน