ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9894

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี ( ไปรับตัวแทนแม่เข้าประกวดที่หน้าLotusสัตหีบเวลา7.30น./จนท.ที่สอ.เตาถ่านด้วย )

เพื่อ --เป็นตัวแทนของอำเภอไปประกวดสุดยอดคุณแม่ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-07-2550 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 20-07-2550 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. แม่ไปประกวดพร้อมลูก 2. จนท.สสอ.1คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน