ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9895

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมจัดทำแผนพัฒนาระบบยาแบบเครือข่ายระดับจังหวัด ปี 2551 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-07-2550 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 23-07-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ. ฉัตรกุล มณีพรหม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน