ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9912

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1256 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --สำรวจแฟ้มครอบครัว มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 24-07-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-08-2550 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางขจีรัตน์ แสงแก้ว 2. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 3. นางกาญจนา อุดมสุข

4. นางเดือนนภา อินยิ้ม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน