ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9914

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ว่าการอำเภอสัตหีบ(ศาลาพักผ่อนชายทะเล)

เพื่อ --ตรวจผู้พิการ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-07-2550 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-07-2550 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.พิมาน สีทอง 2. นางอมร ฐานะวุฒิ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน