ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9921

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หนองตะเคียน

เพื่อ --ออกหน่วยตรวจรักษาพยาบาลเคลื่อนที่ร่วมกับเทศบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-07-2550 เวลา 16.30 ถึงวันที่ 01-08-2550 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เฉลิมศรี แสงสุวรรณ์(วันที่1) 2. รัชฏา ภู่ประจำศิลป์(วันที่1) 3. ดวงฤดี บัวสด(วันที่2)

4. รัชฎา ภู่ประจำศิลป์(วันที่2) 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน