ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9925

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์มะเร็งชลบุรี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-07-2550 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 06-08-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธชชล สินธุวรการ 2. ผ่องใส เจนศุภการ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน