คำนำ

เวชระเบียนเป็นเอกสารที่มีความสำคัญในการให้บริการทางการแพทย์มีประโยชน์ในการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายเป็นเครื่องมือในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเป็นแหล่งข้อมูลในการศึกษาวิจัยเป็นแหล่งข้อมูลในการรวบรวมข้อมูลเพื่อการวิเคราะห์สามารถใช้เป็นวิธีการประเมินคุณภาพของการรักษารวมทั้งเป็นเครื่องมือสื่อสารระหว่างทางสาธารณสุขและเป็นหลักฐานในการเบิกเงินจากกองทุนต่างๆเพื่อเป็นรายได้ของโรงพยาบาลสัตหีบ กม.10มีพันธกิจด้านการบริการที่มีความมุ่งมั่นจะให้บริการอย่างมีคุณภาพจึงได้มีคณะกรรมการเวชระเบียนทำการพัฒนาระบบและดำเนินงานทางด้านเวชระเบียนเพื่อบรรลุวัตถุประสงค์ที่สำคัญตามมาตรฐานของเวชระเบียนจึงมีแนวคิดในการจัดทาคู่มือบริการขึ้นเพื่อเป็นแนวทางการปฏิบัติงานของบุคลากรทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องรับทราบการให้บริการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลสัตหีบ กม.10หวังเป็นอย่างยิ่งว่าคู่มือฉบับนี้จะเป็นเครื่องมือสื่อสารให้กับผู้ใช้บริการทุกท่านเพื่อนาไปสู่ประสิทธิภาพของงานเวชระเบียนและการบริการผู้ป่วย

ขอขอบพระคุณทุกฝ่ายมาณโอกาสนี้

ทีมงานเวชระเบียน

09มิ.ย. 2560

สารบัญ

หน้า ความสำคัญของเวชระเบียน	1
สถานที่ตั้งของงานเวชระเบียน	1
การยืมเวชระเบียน	5
การคืนเล่มเวชระเบียน	5
การศึกษาข้อมูลของผู้ป่วยจากไมโครฟิล์ม	6
การแก้ไขข้อมูลเกี่ยวกับประวัติบุคคลของผู้ป่วยที่บันทึกไว้แล้ว	9
การดูแลรักษาเล่มเวชระเบียน	13
การทำลายเล่มเวชระเบียน	13
การสำเนาประวัติข้อมูลประวัติการรักษา (ถ่ายเอกสาร)	13
ข้อควรรู้เกี่ยวกับเล่มเวชระเบียน	17
ข้อขอร้องสำหรับผู้เกี่ยวข้องกับการใช้เล่มเวชระเบียน	18
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อการให้บริการเวชระเบียน	20

ความสำคัญของเวชระเบียน

เวชระเบียน (Medical record) คือหัวใจของงานการแพทย์ภายในเล่มเวชระเบียนแต่ละเล่มมีข้อมูลที่มีประโยชน์ประกอบด้วยบันทึกรายงานทั้งหมดของแพทย์ที่ตรวจรักษาผู้ป่วยพยาบาลให้การพยาบาลตามคำสั่งแพทย์และเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติการทดลองต่างๆให้แก่ผู้ป่วยตามคำสั่งแพทย์รวมถึงเอกสารอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการตรวจรักษาผู้ป่วยแต่ละคนแต่ละครั้งเป็นเอกสารที่บันทึกข้อมูลการปฏิบัติงานไปและที่สำคัญผู้ป่วยสามารถนำไปอ้างเป็นหลักฐานในชั้นศาลในคดีความที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยเพื่อการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันหรือกองทุนต่างๆตลอดจนบุคลากรทางการแพทย์สามารถนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ในการทบทวนการดูแลรักษาในอดีตเพื่อศึกษาวิจัยและการเรียนการสอน

สถานที่เก็บเวชระเบียน

งานเวชระเบียนมีคลังเก็บเวชระเบียนห้องศูนย์คอมพิวเตอร์โรงพยาบาลสัตหีบ กม.10รวมทั้งเวชระเบียนเล่มที่สแกนข้อมูลเข้าระบบเรียบร้อยแล้วงานเวชระเบียนมีรายละเอียดให้บริการดังต่อไปนี้

1. หน่วยลงทะเบียน(งานบัตร)โดยแบ่งส่วนการให้บริการดังนี้

ชั้น 1 อาคารผู้ป่วยนอกเป็นที่ตั้งหน่วยลงทะเบียนผู้ป่วยบริการลงทะเบียนผู้ป่วยดังนี้

- ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่รับรองสิทธิการรักษาผู้ป่วยใหม่ติดต่อสอบถามสำหรับผู้ป่วยเก่า/บัตรหาย/ ไม่นำบัตรประจำตัวผู้ป่วยมา/แก้ไขประวัติในระบบคอมพิวเตอร์ เปิดบริการเวลา 07.00-16.00 น.

- ลงทะเบียนผู้ป่วยสมัครเข้าร่วมโครงการเบิกจ่ายตรงฯ/ขึ้นทะเบียนบัตรประกันสุขภาพเปิดบริการเวลา 08.00-16.00 น. ในวันราชการ

- นอกเวลาราชการปฏิบัติงานการเงิน ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่/เก่า/ตรวจสอบสิทธิวันทำการวันจันทร์-วันศุกร์เปิดบริการเวลา16.00 -24.00 น. วันเสาร์-อาทิตย์ และวันนักขัตฤกษ์เปิดบริการเวลา 08.00-24.00 น.

2. งานเวชระเบียน ห้องศูนย์คอมพิวเตอร์รับบริการจัดทำสำเนาประวัติผู้ป่วยที่ได้รับการอนุญาตเฉพาะแพทย์ที่ทำการรักษาและที่ได้รับการอนุมัติจากผ่านการอนุมัติจากงานบริหารโรงพยาบาลสัตหีบ กม.10 แล้วเปิดบริการเวลา 08.00-16.00 น.

3. บริการเวชระเบียนสำหรับงานคุณภาพ

- เป็นคลังการจัดเก็บเวชระเบียนทั้งหมดที่ใช้บริการ

- เป็นที่เก็บเล่มเวชระเบียนผู้ป่วยถึงแก่กรรมและเวชระเบียนที่มีการ Scan ข้อมูลเข้าระบบเรียบร้อยแล้ว

- เป็นที่ทำการของหน่วยคอมพิวเตอร์ซึ่งรองรับการบริการของโรงพยาบาล

สามารถสอบถามรายละเอียดได้ที่โทร131,132และ999

การยืมเวชระเบียน

การยืมเวชระเบียนมี 2 ประเภทคือ

1. ยืมเพื่อการตรวจรักษาของผู้ป่วยแบ่งออกเป็น 2 ระบบ

1.1 เวชระเบียนฉบับจริงเจ้าหน้าที่จะค้นหาเล่มเวชระเบียนให้ผู้ป่วยที่แพทย์ต้องการโดยตรวจสอบสถานเวชระเบียนว่าใครเป็นผู้เก็บรักษาและนำส่งเวชระเบียนให้กับแพทย์ และส่งคืนเวชระเบียนหลังใช้ภายใน1วันสอบถามรายละเอียดได้ที่โทร.999

1.2 เวชระเบียนOnline file scanแพทย์สามารถดูเวชระเบียนผ่านระบบ Intranet ของโรงพยาบาลโดยใช้ USER แพทย์เข้าถึงข้อมูลเท่านั้นผ่านโปรแกรม เวชระเบียนได้ทันที ที่ต้องการโทร.999

2. การยืมของบุคลากรจำแนกตามประเภทการใช้ดังนี้

2.1การยืมเพื่อประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนให้กับผู้ป่วยมี 2 วิธีคือ

2.1.1 สรุปผลการตรวจรักษาโดยให้แพทย์ที่รักษาผู้ป่วยต้องผ่านงานบริหารโรงพยาบาลเพื่อใช้เคลมประกันชีวิต

2.1.2 การสำเนาข้อมูลการรักษาสามารถติดต่องานประกันสุขภาพซึ่งงานเวชระเบียนจะเป็นผู้จัดทำสำเนาให้หลังจากผ่านการอนุมัติจากผู้อานวยการแล้ว

2.2การยืมเพื่อการAuditคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนและตามรอยงานคุณภาพสามารถยืมผ่านระบบยืมเวชระเบียนในโปรแกรมของโรงพยาบาลครั้งละไม่เกิน40 เล่ม/ครั้ง

หมายเหตุการยืมเวชระเบียนทุกเล่มที่นำออกจากตู้เก็บต้องบันทึกการยืมเข้าระบบคอมพิวเตอร์ของงานเวชระเบียน

การคืนเล่มเวชระเบียนแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ

1. การรับคืนหมายถึงการส่งเจ้าหน้าที่ของงานเวชระเบียนไปรับเล่มเวชระเบียนที่หน่วยตรวจโรคผู้ป่วยนอกหอผู้ป่วยทุกวัน

2. การส่งคืนหมายถึงการที่ผู้ยืมเวชระเบียนต้องนำเล่มเวชระเบียนส่งคืนที่งานเวชระเบียนห้องศูนย์คอมพิวเตอร์

การแก้ไขข้อมูลเกี่ยวกับประวัติบุคคลของผู้ป่วยที่บันทึกไว้แล้วการแก้ไขข้อมูลเกี่ยวกับประวัติบุคคลของผู้ป่วยดำเนินการโดยเจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องเท่านั้นเมื่อผู้รับบริการมีความประสงค์ขอแก้ไขประวัติในเวชระเบียนของผู้ป่วยที่หน่วยลงทะเบียนเจ้าหน้าที่ทำการตรวจสอบหลักฐานของผู้ป่วยดังต่อไปนี้

1. เปลี่ยนชื่อใช้สำเนาใบเปลี่ยนชื่อ 1 ฉบับ

2. เปลี่ยนนามสกุลเพื่อความสิริมงคลหรืออื่นๆใช้สำเนาเปลี่ยนนามสกุล 1 ฉบับ

3. เปลี่ยนนามสกุลพร้อมคำนำหน้า (นาง/นางสาว) เนื่องจากสมรสใช้สำเนาทะเบียนสมรส 1 ฉบับ

4. เปลี่ยนนามสกุลพร้อมคำนำหน้า (นาง/นางสาว) เนื่องจากหย่าใช้สำเนาทะเบียนหย่า 1 ฉบับ

5. เปลี่ยนคำหน้าเป็นพระภิกษุหรือสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทานใช้สำเนาใบสุทธิ, สำเนาใบสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทานหรือบัตรประชาชนที่ระบุคำนำหน้าพระภิกษุหรือสมณศักดิ์อย่างใดอย่างหนึ่ง 1 ฉบับ

6. เปลี่ยนยศใช้สำการแก้ไขข้อมูลเกี่ยวกับประวัติบุคคลของผู้ป่วยที่บันทึกไว้แล้วเนาบัตรประจาตัวข้าราชการ

7. เปลี่ยนคำนำหน้าที่เป็นตำแหน่งใช้สำเนาบัตรประจาตัวประชาชนที่ระบุตำแหน่ง 1 ฉบับ

8. เปลี่ยนวันเดือนปีเกิดใช้สำเนาบัตรประจาตัวประชาชน, สำเนาทะเบียนบ้าน,สำเนาสูติบัตรหรือสำเนาพาสปอร์ตอย่างใดอย่างหนึ่ง 1 ฉบับ

13. เปลี่ยนกรณีที่ผู้รับบริการกรอกข้อมูลในแบบลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ไม่ถูกต้องเองใช้สำเนาบัตรประจาตัวประชาชน,ทะเบียนบ้านหรือสำเนาพาสปอร์ตอย่างใดอย่างหนึ่ง 1 ฉบับ

14. เปลี่ยนกรณีแจ้งชื่อ,นามสกุลไม่ตรงกับความเป็นจริงให้ผู้ป่วยติดต่อสถานีตำรวจเพื่อลงบันทึกประจาวันในการแจ้งความว่าบุคคลทั้ง 2 ชื่อเป็นบุคคลคนเดียวกันในการนามาเป็นหลักฐานการแก้ไขประวัติผู้ป่วยพร้อมแนบเอกสารดังหมายเหตุ

15. เปลี่ยนกรณีที่เจ้าหน้าที่กรอกข้อมูลในแบบลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ไม่ถูกต้องสามารถแก้ไขได้โดยไม่ต้องใช้หลักฐานแนบประกอบ

หมายเหตุ

1. หลักฐานที่นำมายื่นต้องรับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับ

2. กรณีญาติสายตรงมาขอแก้ไขประวัติในเวชระเบียนให้ใช้สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของญาติสายตรง 1 ฉบับแนบกับหลักฐานที่ขอแก้ไขด้วย

3. กรณีญาติหรือคนรู้จักมาขอแก้ไขใช้สำเนาบัตรประจาตัวประชาชนของญาติหรือคนรู้จัก 1 ฉบับและหนังสือมอบอำนาจ 1 ฉบับแนบกับหลักฐานที่ขอแก้ไข

กรณีผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยขอเปลี่ยนชื่อหรือนามสกุลหรือเปลี่ยนทั้งชื่อและนามสกุลในเวชระเบียนผู้ป่วยโดยไม่มีหลักฐานการเปลี่ยนชื่อและนามสกุลให้งานเวชระเบียนทำบันทึกเสนอผู้อานวยการโรงพยาบาลหรือผู้แทนโดยแนบหลักฐานดังนี้

1. กรณีขอแก้ไขขณะที่ผู้ป่วยยังมีชีวิตอยู่ให้ผู้ป่วยหรือญาติยื่น

คำร้องขอเปลี่ยนประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยโดยแนบหลักฐานดังต่อไปนี้

1.1 บัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้ป่วย

1.2 ใบแจ้งความจากสถานีตำรวจที่แจ้งว่าชื่อและ / หรือนามสกุลของผู้ป่วยที่ปรากฏอยู่ในเวชระเบียนผู้ป่วยไม่ถูกต้องซึ่งชื่อและ / หรือนามสกุลของผู้ป่วยที่ถูกต้องคือชื่อและนามสกุลพร้อมทั้งเหตุผลที่แจ้งให้เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลบันทึกข้อมูลที่ไม่ถูกต้องลงในเวชระเบียนผู้ป่วยหรือสาเหตุอื่นที่ทำให้ข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วยไม่ถูกต้อง

2 กรณีขอแก้ไขขณะที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้วให้ญาติเป็นผู้ยื่นคาร้องขอเปลี่ยนประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยโดยแนบหลักฐานตาม 1.1 และ 1.2 พร้อมกับเอกสารดังต่อไปนี้ด้วย

2.1 บัตรประจาตัวประชาชนของญาติสายตรงผู้ขอแก้ไขประวัติ

2.2 คำรับรองของแพทย์ที่รับรองว่าผู้ตายเป็นบุคคลที่มีชื่อและ / หรือนามสกุลตามที่ขอแก้ไข

3. ผู้อำนวยการโรงพยาบาลหรือผู้แทนเพื่อพิจารณาอนุมัติหรือไม่อนุมัติ

4. เมื่อทำการแก้ไขข้อมูลในเล่มเวชระเบียนเรียบร้อยแล้วต้องนำเล่มเวชระเบียนไปแก้ไขข้อมูลผู้ป่วยในระบบคอมพิวเตอร์ด้วยทุกครั้ง

การแก้ไขข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่บันทึกไว้แล้วแก้ไขโดย

1. ขีดฆ่าข้อความที่ผิดและแก้ไขให้ถูกต้องพร้อมลงลายมือชื่อรหัสบุคคลของผู้แก้ไขทุกครั้ง

2. ห้ามแก้ไขข้อมูลโดยใช้วิธีการลบข้อมูลด้วยหมึกลบคำผิดหรือยางลบ

การดูแลรักษาเล่มเวชระเบียน

เพื่อให้เล่มเวชระเบียนคงอยู่ในสภาพสมบูรณ์ถ้าพบว่าเล่มเวชระเบียนเล่มใดชารุดฉีกขาดข้อมูลบนปกเล่มลบเลือนและสกปรกงานเวชระเบียนจะทาการซ่อมแซมหรือเปลี่ยนปกเล่มเวชระเบียนให้อยู่ในสภาพดีถูกต้องชัดเจนและเก็บรักษาจนกว่าจะครบกำหนดถึงเกณฑ์ทำลายเวชระเบียนที่มีเล่มหนา

มากงานเวชระเบียนจะแบ่งเล่มเรียงตามลาดับเป็นเล่มที่ 1, เล่มที่ 2

การทำลายเล่มเวชระเบียน

เนื่องจากสถานที่เก็บเล่มเวชระเบียนมีจำกัดจึงจำเป็นต้องคัดเลือกเวชระเบียนที่อยู่ในเกณฑ์ทำลายต่อไปโดยยึดตามประกาศของรพ.สัตหีบ กม.10

- เวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่มาลงทะเบียนขอมีเวชระเบียนแต่ไม่เคยมารับการตรวจรักษาเลยและขาดการติดต่อกับโรงพยาบาลเป็นเวลา 1 ปี

- เวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่ขาดการติดต่อกับโรงพยาบาลเป็นเวลา 3 ปี

- เวชระเบียนผู้ป่วยที่เคยเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือเวชระเบียนทารกแรกคลอดเป็นเวลา 5ปีและเวชระเบียนผู้ป่วยในที่ถึงแก่กรรมมาแล้ว 10ปีโดยจะ Scan ใบรายงานทั้งหมดเก็บไว้ในระบบก่อนส่งทำลายเอกสาร

การสำนาประวัติข้อมูลประวัติการรักษา (ถ่ายเอกสาร)

กำหนดหลักเกณฑ์การถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติการรักษาพยาบาลในเวชระเบียนผู้ป่วยไว้ดังนี้

ข้อ 1. กรณีผู้ป่วยมาขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยด้วยตนเอง

(1) ขอถ่ายเอกสารในขณะที่แพทย์ทำการตรวจรักษาผู้ป่วยให้ผู้ป่วยขออนุญาตถ่ายเอกสารต่อแพทย์ผู้ทำการรักษาหากแพทย์ผู้ทำการรักษาเห็นว่าผู้ขออนุญาตเป็นเจ้าของข้อมูลให้แพทย์สั่งอนุญาตให้ถ่ายเอกสารให้เจ้าหน้าที่เป็นผู้ถือเวชระเบียนผู้ป่วยเพื่อนำไปถ่ายเอกสารที่งานเวชระเบียนเฉพาะของแพทย์ผู้อนุญาตเท่านั้น

(2) ขอถ่ายเอกสารในเวลาอื่นที่ไม่ใช่ขณะที่แพทย์ทำการตรวจรักษาผู้ป่วยให้ยื่นคำร้องขอต่องานเวชระเบียนโดยแนบบัตรประจาตัวประชาชนหรือบัตรประจำตัวข้าราชการหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้พร้อมสำเนาที่รับรองสำเนาถูกต้อง

ข้อ 2. กรณีที่ผู้ป่วยมิได้มาขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยด้วยตนเองโดยมอบหมายให้ผู้อื่นมาดำเนินการแทนให้ยื่นคำขอต่องานเวชระเบียนโรงพยาบาลสัตหีบ กม.10โดยแนบเอกสารดังต่อไปนี้

(1) หนังสือมอบอำนาจจากเจ้าของข้อมูล

(2) บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรประจำตัวข้าราชการหรือบัตรอื่นๆที่ทางราชการออกให้ของผู้ดำเนินการแทนพร้อมสำเนาที่รับรองสำเนาถูกต้อง

ข้อ 3. กรณีเจ้าของข้อมูลถึงแก่กรรมให้บุคคลดังต่อไปนี้เป็นผู้มีสิทธิในการขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยได้ไม่ว่าผู้มีสิทธิขอถ่ายเอกสารคนอื่นๆจะมีความเห็นเช่นใด

(1) บุตรชอบด้วยกฎหมายหรือบุตรบุญธรรม

(2) คู่สมรส

(3) บิดาหรือมารดา

(4) ผู้สืบสันดาน

(5) พี่น้องร่วมบิดามารดาให้ผู้มีสิทธิขอถ่ายเอกสารตาม (1) – (5) แล้วแต่กรณียื่นคำร้องขออนุญาตถ่ายเอกสารต่องานบริหารโรงพยาบาลโดยผ่านการอนุมัติจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลให้แนบใบมรณะบัตรของเจ้าของข้อมูลพร้อมสำเนาที่รับรองสำเนาถูกต้องและเอกสารดังต่อไปนี้พร้อมกับคำร้อง

(ก) กรณีผู้ขอถ่ายเอกสารเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมายของเจ้าของข้อมูลให้แนบบัตรประจำตัวประชาชนของบุตรและทะเบียนบ้านของบุตรพร้อมสำเนาที่รับรองสำเนาถูกต้อง

(ข) กรณีผู้ขอถ่ายเอกสารเป็นคู่สมรสให้แนบทะเบียนสมรสและบัตรประจาตัวประชาชนของคู่สมรสพร้อมสำเนาที่รับรองสำเนาถูกต้อง

(ค) กรณีผู้ขอถ่ายเอกสารเป็นบิดาหรือมารดาของเจ้าของข้อมูลให้แนบบัตรประจาตัวประชาชนของบิดามารดาและทะเบียนบ้านของเจ้าของข้อมูลพร้อมสำเนาที่รับรองสำเนาถูกต้อง

(ง) กรณีผู้ขอถ่ายเอกสารเป็นผู้สืบสันดานของเจ้าของข้อมูลให้แนบบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สืบสันดานทะเบียนบ้านของผู้สืบสันดานและทะเบียนบ้านของบุพการีของผู้สืบสันดานสืบเนื่องขึ้นไปโดยไม่ขาดสายจนถึงสำเนาทะเบียนบ้านของบุตรของเจ้าของข้อมูล

(จ) กรณีผู้ขอถ่ายเอกสารเป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาของเจ้าของข้อมูลให้แนบบัตรประจำตัวประชาชนและทะเบียนบ้านของพี่น้องร่วมบิดามารดาและทะเบียนบ้านของเจ้าของข้อมูลพร้อมสำเนาที่รับรองสำเนาถูกต้อง

ข้อ 4. ในกรณีอันจำเป็นเพื่อป้องกันหรือระงับอันตรายต่อชีวิตหรือสุขภาพของเจ้าของข้อมูลเช่นการนำข้อมูลไปใช้ในการรักษาต่อในสถานพยาบาลอื่นและมิใช่เป็นกรณีตามข้อ 1 ข้อ 2 และข้อ 3 ให้ยื่นคำร้องขออนุญาตถ่ายเอกสารต่อผู้อำนวยการโรงพยาบาลโดยแนบคำรับรองของแพทย์ผู้ทำการรักษาต่อด้วยข้อ 5. ผู้ขอถ่ายเอกสารจะต้องเสียค่าธรรมเนียมในการถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนในอัตราที่กำหนดไว้ตามประกาศคณะกรรมการข้อมูลข่าวสารของราชการเรื่องการเรียกค่าธรรมเนียมการขอสำเนาหรือขอสำเนาที่มีคำรับรองถูกต้องของข้อมูลข่าวสารทางราชการ

ข้อ 6. การขอสำเนาประวัติเร่งด่วนช่วงเวลา 16.00-08.00 น. โดยผ่านอนุมัติจากหน่วยส่งต่อ (Referral Unit ) ฉุกเฉินเพื่อขอประวัติการรักษาด่วนกับโรงพยาบาลสัตหีบกม.10โดยใช้แบบฟอร์มการตรวจสอบในการให้ประวัติการรักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉินเร่งด่วนเมื่อเรียบร้อยแล้ว Scan แบบฟอร์มดังกล่าวที่บันทึกการขอประวัติเข้าระบบเพื่อเป็นหลักฐานการขอข้อมูลฟอร์มส่งให้งานเวชระเบียนโรงพยาบาลต่อไป

กรณีขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนซึ่งมีคำรับรองถูกต้องให้คิดค่าธรรมเนียมการรับรองในอัตราตามประกาศของโรงพยาบาล

ข้อควรรู้เกี่ยวกับเล่มเวชระเบียน

1. เวชระเบียนเป็นเอกสารราชการซึ่งออกให้ผู้ป่วยแต่ละรายที่มาขอรับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลสัตหีบ (ผู้ป่วย 1 ราย / 1 H.N.) ประกอบด้วยบันทึกข้อมูลประวัติผู้ป่วยอาการที่ตรวจพบการวินิจฉัยโรคการตรวจรักษาการดำเนินการของโรคและการติดตามผลฯลฯทั้งขณะเป็นผู้ป่วยนอกและรับเข้าเป็นผู้ป่วยในรวมอยู่ในเล่มเดียวกัน

2. เวชระเบียนเปรียบเหมือนบันทึกประวัติสุขภาพเพื่อให้ได้รับการรักษาต่อเนื่องแพทย์ต้องสรุปปัญหาและการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วยลงในแผ่นประวัติการตรวจรักษาของผู้ป่วยเพื่อประโยชน์ของแพทย์และผู้ป่วยในการรักษาเหมาะสำหรับศึกษาค้นคว้าวิจัยทางการแพทย์

3. เวชระเบียนทุกเล่มเป็นเอกสารของทางราชการและใช้เป็นเอกสารอ้างอิงทางกฎหมายได้จึงห้ามผู้ใดนำไปไว้ในครอบครองโดยเด็ดขาด

4. บุคคลภายนอกที่ต้องการถ่ายสำเนารายงานการเจ็บป่วยใดๆในเล่มเวชระเบียนหรือต้องการข้อมูลจากงานเวชระเบียนต้องแสดงหนังสืออนุมัติจากผู้อานวยการโรงพยาบาลเท่านั้น

5. เนื่องจากชื่อ-ชื่อสกุลและที่อยู่ของผู้ป่วยตลอดจนประวัติทั้งหมดที่ปรากฏในเวชระเบียนถือเป็นหลักฐานสำคัญทางทะเบียนและบางครั้งต้องใช้ประกอบการพิจารณาคดีทางกฎหมายดังนั้นในการแก้ไขรายการดังกล่าวต้องมาเขียนคำร้องและยื่นหลักฐานประกอบการขอเปลี่ยนที่หน่วยลงทะเบียนงานเวชระเบียนและทำการแก้ไขที่ฐานข้อมูลในคอมพิวเตอร์เสียก่อน

6. เวชระเบียนผู้ป่วยที่ถึงแก่กรรมติดตามเวชระเบียนคืนกลับมายังงานเวชระเบียนทุกครั้งเพื่อจัดเรียงใบรายงานและ Scan เก็บไว้ในระบบคอมพิวเตอร์ส่งให้กรรมการTrigger Audit และให้ทีมตรวจแบบประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในประจำทุกเดือนสอบถามรายละเอียดได้ที่โทร. 131

ข้อขอร้องสำหรับผู้เกี่ยวข้องกับการใช้เล่มเวชระเบียน

1. ผู้ประสงค์ขอลงทะเบียนทำประวัติผู้ป่วยใหม่ต้องนำบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วยมาด้วยทุกครั้ง

2. กรณีผู้ป่วยเก่าใช้บัตรประจำตัวประชาชนมาลงทะเบียนผู้ป่วยกรณีลืมบัตรประชาชนสามารถใช้บัตรที่มีรูปถ่ายที่ราชการออกให้เพื่อขึ้นประวัติได้ กรณีไม่มีเอกสารยืนยันตัวบุคคลให้เขียนชื่อ นามสกุลให้ชัดเจน และชื่อผู้แจ้งและชื่อมารดาของผู้ป่วยให้ชัดเจน

3. เนื่องจากมีชื่อ-สกุลของผู้ป่วยซ้ำกันเป็นจำนวนมากเพื่อป้องกันความผิดพลาดขอให้เจ้าหน้าที่ห้องบัตรตรวจสอบชื่อนามสกุลในโปรแกรมก่อนขึ้นทะเบียนรายใหม่ให้ถูกต้องก่อนพบแพทย์

4. โปรดอย่านำเล่มเวชระเบียนผู้ป่วยที่จำหน่ายออกจากหอผู้ป่วยโดยไม่ได้ผ่านบันทึกการยืมเพราะจะทำให้เวชระเบียนเล่มนั้นขาดขั้นตอนการเรียงการ Scan และการให้รหัสโรคทำให้ข้อมูลทางสถิติคลาดเคลื่อนเป็นผลเสียรายได้ที่รพ.ควรได้รับ

5. เวชระเบียนผู้ป่วยในทุกเล่มที่จำหน่ายออกจากหอผู้ป่วย

5.1ภายใน7วันcoder ให้รหัสโรค ตรวจสอบการบันทึกหัตถการ และกิจกรรมที่สอดคล้องกับการให้รหัสโรคให้ครบถ้วน และให้แพทย์บันทึกข้อมูลและเซ็นต์ชื่อให้ครบถ้วน

5.2ส่งเจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนเก็บคืนให้ครบถ้วนเพื่อมาดำเนินการ Scan ข้อมูลเข้าระบบคอมพิวเตอร์ทุกเล่ม

5.3ส่งข้อมูลให้งานประกันสุขภาพเพื่อเข้าสู่ระบบเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเข้ารพ.ตรวจสอบรหัสโรคกับค่าใช้จ่ายที่เรียกเก็บซึ่งเกี่ยวข้องในการเบิกจ่ายของรายได้ของรพ.ที่จะได้รับจึงขอความร่วมมือการคืนเวชระเบียนทุกเล่มที่จำหน่ายออกจากทุกหอผู้ป่วย

6. แพทย์โปรดเขียนข้อมูลในใบรับรองการตายให้ถูกต้องครบถ้วนการเขียนข้อมูลผิดจะทำให้ข้อมูลผิดพลาด

7. แพทย์โปรดทบทวนก่อนการสรุปเล่มเวชระเบียนผู้ป่วยเพื่อมิให้การสรุปผิดความเป็นจริงโดยเฉพาะผู้ป่วยถึงแก่กรรมทางร.พ.ได้กำหนดให้เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยประทับตรา “DEAD” ด้วยหมึกสีแดงบนปกเล่มเวชระเบียนทันที

8. แพทย์ที่กำลังปฏิบัติหน้าที่ในเดือนสุดท้ายของการย้ายโปรดกรุณาบันทึกข้อมูลเวชระเบียนให้ครบถ้วน ก่อนส่งคืนงานเวชระเบียน

9. ในการลงทะเบียนบัตรให้ญาติมิตรของท่านเองกรุณาสอบถามประวัติของผู้ป่วยให้ละเอียดและครบถ้วนตามใบแบบลงทะเบียนซึ่งถ้าผิดจากความเป็นจริงการแก้ไขข้อมูลจะต้องมีหลักฐานทางราชการมาประกอบด้วยทุกครั้งและผู้เขียนใบแบบลงทะเบียนต้องรับผิดชอบข้อมูลที่แจ้งไว้ทั้งหมดด้วย